DNews: 22 Nov: క్లెయిమ్ చెల్లింపులలో మోసం, వృధా మరియు దుర్వినియోగం కారణంగా భారతదేశ ఆరోగ్య బీమా రంగం ఏటా ₹ 8,000–10,000 కోట్లు కోల్పోతుందని బోస్టన్ కన్సల్టింగ్ గ్రూప్ (BCG) మరియు మెడి అసిస్ట్ కొత్త నివేదికను ఈ వ్యాసం చర్చిస్తుంది. మోసపూరితమైన మరియు అనవసరమైన క్లెయిమ్లు బీమా ప్రీమియంలను పెంచుతున్నాయి, బీమా సంస్థల ఆర్థిక స్థిరత్వాన్ని బలహీనపరుస్తున్నాయి మరియు ప్రజారోగ్యానికి అందుబాటులో ఉన్న నిధులను తగ్గిస్తున్నాయి.
బలహీనమైన డేటా వ్యవస్థలు మరియు పేలవమైన ధృవీకరణ ప్రక్రియలు చాలా మంది రోగులను వారి జేబులో నుండి ఎక్కువ ఖర్చు చేయవలసి వస్తుంది. రిటైల్ ఆరోగ్య బీమా పథకాలు ముఖ్యంగా హానికరంగా ఉన్నాయని చూపబడింది, అయితే గ్రూప్ పాలసీలు కూడా ప్రమాదాలను ఎదుర్కొంటున్నాయి – ముఖ్యంగా BFSI మరియు ఆరోగ్య సంరక్షణ రంగాలలో. రీయింబర్స్మెంట్ క్లెయిమ్లలో అత్యధిక మోసం సంఘటనలు సంభవిస్తాయి, గ్రూప్ రీయింబర్స్మెంట్ క్లెయిమ్లు నగదు రహిత వాటి కంటే తొమ్మిది రెట్లు ఎక్కువ మోసం మరియు వ్యక్తిగత రీయింబర్స్మెంట్ క్లెయిమ్లు ఇరవై రెట్లు ఎక్కువ.
చాలా మోసం మిడ్-టికెట్ క్లెయిమ్లలో (₹50,000–2.5 లక్షలు) కనిపిస్తుంది, ఇక్కడ పర్యవేక్షణ మితంగా ఉంటుంది. సాధారణ మోసపూరిత పద్ధతుల్లో తప్పుడు ప్రాతినిధ్యం మరియు పత్రాల తయారీ ఉన్నాయి. “చిన్న-టికెట్” మోసాన్ని విస్తృతంగా అంగీకరించడం అనేది వ్యవస్థాగత సమస్యలకు దోహదపడే సాంస్కృతిక సమస్యగా కూడా నివేదిక గుర్తించింది.
సవాలును పరిష్కరించడానికి, మెరుగైన మోసం-గుర్తింపు వ్యవస్థలు, ప్రామాణిక వైద్య-కోడింగ్ పద్ధతులు, AI- ఆధారిత పర్యవేక్షణ మరియు జాతీయ డిజిటల్-ఆరోగ్య చొరవల ద్వారా వేగవంతమైన డేటా-షేరింగ్ను అధ్యయనం సిఫార్సు చేస్తుంది. మోసాన్ని తగ్గించడంలో మరియు భారతదేశ ఆరోగ్య-భీమా పర్యావరణ వ్యవస్థపై నమ్మకాన్ని బలోపేతం చేయడంలో సాంకేతికత, ఆటోమేషన్ మరియు మెరుగైన డేటా కనెక్టివిటీ కేంద్రంగా ఉంటాయని మెడి అసిస్ట్ మరియు BCG నాయకులు నొక్కి చెప్పారు.